Abordaje Quirúrgico a la Cisterna Interpeduncular / Surgical Approach to the Interpeduncular Cistern

Objetivo: Describir el acceso quirúrgico a la fosa interpeduncular para la resección de cavernomas ubicados en situación ventromedial del mesencéfalo. Introducción: El abordaje ¨Pretemporal¨ contralateral con resección orbitocigomatica utilizando la via transilviana, permite abordar la cara ventral de la fosa interpeduncular para lesiones comprendidas entre la union diencefalo-mesencefálica y el surco ponto-mesencefálico. Materiales y Métodos: Datos de historia clínica, fotografías y videos obtenidos de un caso quirúrgico operado en nuestro servicio. Disecciones cadavéricas en 14 piezas anatómicas de tronco cerebral (9 siguiendo la técnica de Klingler y 5 piezas sin congelar, de modo comparativo), 23 especímenes inyectados describiendose los corredores quirúrgicos a la región, mas estudios complementarios. Discusión: La bibliografía internacional consultada propone el abordaje orbitocigomatico homolateral para lesiones situadas en la fosa interpeduncular. En nuestro caso elegimos el abordaje ¨Pretemporal¨ con resección orbito-cigomática contralateral dada la localización alta de la lesión y la disposición de su eje mayor (antero-posterior) en sentido opuesto, ofreciendo de este modo un mejor ángulo de ataque por esta vía propuesta. Conclusión: En nuestra experiencia el abordaje ¨Pretemporal¨ contralateral con orbitotomia y en ¨particular¨ la resección cigomática mejoró el ángulo de trabajo, desde inferior a superior y de lateral a medial, para alcanzar de este modo lesiones mesencefálicas ventro-mediales ¨altas¨ en el plano sagital, versus un acceso ¨Orbitocigomatico¨ clásico homolateral.

Neurocysticercosis, familial cerebral cavernomas and intracranial calcifications: differential diagnosis for adequate management / Neurocisticose, cavernoma cerebral familiar e calcificações intracranianas: diagnóstico diferencial e acompanhamento adequado

ABSTRACT Neurocysticercosis (NCC) is an endemic disease and important public health problem in some areas of the World and epilepsy is the most common neurological manifestation. Multiple intracranial lesions, commonly calcified, are seen on cranial computed tomography (CT) in the chronic phase of the disease and considered one of the diagnostic criteria of the diagnosis. Magnetic resonance imaging (MRI) is the test that better depicts the different stages of the intracranial cysts but does not show clearly calcified lesions. Cerebral cavernous malformations (CCM), also known as cerebral cavernomas, are frequent vascular malformations of the brain, better demonstrated by MRI and have also epilepsy as the main form of clinical presentation. When occurring in the familial form, cerebral cavernomas typically present with multiple lesions throughout the brain and, very often, with foci of calcifications in the lesions when submitted to the CT imaging. In the countries, and geographic areas, where NCC is established as an endemic health problem and neuroimaging screening is done by CT scan, it will be important to consider the differential diagnosis between the two diseases due to the differences in adequate management.

RESUMO A neurocisticercose (NCC) é um importante problema endêmico de saúde pública em algumas áreas do mundo, sendo epilepsia sua manifestação clínica mais comum. Múltiplas lesões intracranianas, geralmente com calcificações visualizadas em tomografia computorizada de crânio, são interpretadas como um dos critérios diagnósticos na fase crônica da doença. A ressonância magnética é o melhor teste de imagem para identificar a doença em diferentes estágios de sua forma cística mas apresenta limitações para demonstrar lesões calcificadas. Malformações cavernosas cerebrais, ou cavernomas, são malformações vasculares comuns ao sistema nervoso e epilepsia é também a sua forma mais frequente de apresentação. Na sua forma familiar cavernomas apresentam-se tipicamente com múltiplas lesões encefálicas e, frequentemente, com focos de calcificações na TC. Em alguns países, e determinadas regiões geográficas, onde neurocisticercose é endêmica, a neuroimagem mais usada para diagnóstico é a TC de crânio. Nesse contexto torna-se importante estabelecer bases para o diagnóstico diferencial entre as duas doenças, devido às diferentes formas de acompanhamento e tratamento adequado.

Nuestra experiencia en el manejo de los cavernomas de tronco, de tálamo y de ganglios basales / Our experience in the management of trunk, thalamus and basal ganglia cavernomas

OBJETIVO: Presentar nuestra experiencia en el manejo de los cavernomas de tronco cerebral, de tálamo y de ganglios basales. MATERIAL Y MÉTODO: Analizamos una serie de 16 pacientes asistidos en nuestra Institución, entre enero de 1990 y diciembre del año 2013. De ellos, 9 fueron varones y 7 mujeres. El rango de edad osciló entre 3 y 61 años. RESULTADOS: Siete debutaron con hemorragia cerebral, de ellos 4 se localizaban en protuberancia y 3 en el bulbo raquídeo. Siete pacientes tuvieron cavernomas múltiples, de ellos 3 tenían familiares con la misma enfermedad. El procedimiento diagnóstico de elección fue la resonancia nuclear magnética de cerebro en todos, y en los pacientes con cavernomas múltiples se completó el estudio con resonancia nuclear magnética de médula espinal. El tratamiento fue conservador en 9 enfermos, quirúrgico en 6 y radiocirugía estereotáctica en 1 enfermo; a éste paciente hubo necesidad de operarlo 6 meses después del tratamiento radiante por un resangrado voluminoso en la protuberancia. DISCUSIÓN: La cirugía es exitosa cuando el cavernoma se ubica a 2 mm de la piamadre, o del epéndimo. La radiocirugía puede ser causante de resangrado y de mayor volumen que las hemorragias previas. Por último, el tratamiento conservador sigue teniendo vigencia en los pacientes que se recuperaron neurológicamente y cuando se ubican en la profundidad del tronco cerebral, tálamo óptico o ganglios basales. CONCLUSIÓN: Cada paciente debe evaluarse individualmente para decidir el tipo de tratamiento, teniendo en cuenta la edad, la recuperación de los signos neurológicos, el volumen y la localización precisa del cavernoma

Objective: To present our experience in the management of brainstem, thalamus and basal ganglia cavernous malformations. Material and Method: We analyzed a series of 16 patients admitted to our Institution between January 1990 and December 2013. Nine of them were male and 7 female. Age ranged between 3 and 61. Results: Seven patients presented brainstem hemorrhage, 4 being pontine and the remaining 3 were medullary. Seven patients had multiple cavernomas, and 3 of them had a family background with the disease. The chosen diagnostic procedure was brain MRI in all patients; in patients with multiple cavernomas spine MRI was also requested. Nine patients received conservative treatment, 6 patients underwent surgery and one was treated with stereotactic radiosurgery but had to be operated on six months after radiation treatment due to voluminous re-bleeding at protuberance. Discussion: Surgery is successful when the cavernous malformation is placed 2 mm away from pia mater or ependyma. Radiosurgery can cause re-bleeding and of a greater volume than previous hemorrhages. Finally, conservative treatment is useful in patients who get neurologically recovered and when malformations are placed deep in brainstem, optic thalamus or basal ganglia. Conclusion: Each patient has to be individually assessed to individually assessed to make a decision regarding the type of treatment, taking into account age, recovery of neurological signs, volume, and precise location of cavernous malformation

Cirugía de epilepsia con electrocorticografía intraoperatoria / Epilepsy surgery with intraoperative electrocorticography

OBJETIVO: presentar nuestra experiencia en cirugía de epilepsia con electrocorticografía intraoperatoria, en 19 pacientes. MATERIAL Y MÉTODO: estudio retrospectivo basado en historias clínicas de pacientes con epilepsia lesional operados en el Sanatorio Allende, de Córdoba, entre el 1 de diciembre de 1997 y el 30 de noviembre de 2013. En esta serie hubo 14 enfermos menores de 20 años y sólo 5 mayores de esa edad. Las lesiones fueron: en 10 (52,6%) displasias corticales, en 6 (31,5%) tumores, en 2 gliosis cicatrizal y en 1 cavernoma frontal. La localización fue temporal en 4 (21%) y extratemporal en 15 (79%). Tenían epilepsia refractaria 13 (67,3%) enfermos. RESULTADOS: el tratamiento fue satisfactorio si analizamos el control de las crisis. Actualmente 14 (73,6%) están libres de crisis, sólo 4 de ellos tienen un EEG anormal, por lo cual continúan medicados. De los 5 (26,4%) enfermos que continúan con crisis, 3 tienen episodios esporádicos y tienen una sola medicación; los otros 2 tienen crisis frecuentes por lo cual reciben 3 fármacos antiepilépticos. CONCLUSIÓN: la electrocorticografía intraoperatoria nos ha permitido identificar con precisión el foco epileptógeno, que en muchos casos esta adyacente o distante de la lesión

INTRODUCTION: to present our experience in epilepsy surgery with intraoperative electrocorticography in 19 patients. MATERIAL AND METHOD: retrospective study based on clinical records of patients with epilepsy operated on between December 1997 and November 2013 in Sanatorio Allende of Córdoba. In this series there were 14 patients younger than 20 years. Included: 10 (52,6) cortical displeases, 6 (31,5%) tumours, 2 cicatricial gliosis, and 1 cavernoma. The localization was temporal in 4 (21%), and extratemporal in 15 (79%). Thirteen (67,3%) patients had medically intractable epilepsies. RESULTS: in terms of epilepsy, surgical treatment with intraoperative electrocorticography was satisfactory. At the present: 14(73%) are free of seizures; only 4 had abnormal EEG and go on with anticonvulsive medication. Five patients to remain with epilepsy, only 2 of them had frequent crisis and required three anticonvulsive drugs. CONCLUSION: the intraoperative electrocorticography permitted to identify the epileptogenic area with accuracy. This area may be situated adjacent or distant to the primary lesion

Nuestra experiencia en el manejo de los cavernomas intracraneanos en la infancia / Our experience in intracrania cavernomas in children

Objetivo. Presentar nuestra experiencia de 23 años en el manejo de los cavernomas intracraneanos en niños.Material y método. Veintiún niños menores de 15 años fueron evaluados y analizados desde el punto de vista clínico, neurológico, epileptológico, neuropatológico, imagenológico y terapéutico. Resultados. Hubo predominio del sexo masculino: 14 varones y 7 mujeres, con una edad media de 9.4 años (rango: 12 - 180 meses). Los síntomas más frecuentes fueron: convulsiones en 12, déficit neurológico progresivo en 4, y hemorragia en 3. El diagnóstico sehizo con tomografía computarizada (TAC) y resonancia magnética (IRM), especialmente con la secuencia gradiente-echo. El tratamiento fue quirúrgico en la mayoría de los casos. Hubo un paciente que requirió un marcapaso frénico después de la cirugía por presentar síndrome de hipoventilación central. Conclusión. La cirugía es el mejor tratamiento en los niños portadores de cavernomas cerebrales y en algunos casos es conveniente realizar también cirugía de la epilepsia, cuando la misma es médicamente intratable.

Objective. To present our experience in the management of child intracranial cavernous hemangioma during the last 23 years. Material and Method. 21 children under the age of 15 havebeen analyzed and assessed from the following points of view: neurological, epileptical, neuropathological, neuroimaging and therapeutic.Results. There was a predominance of male patients. 14 boys and 7 girls between 12 and 180 months old with a mean age of 9.4. The most frequent symptoms were: seizures in 12, progressive neurological deficits in 4 and hemorrhage in 3. The diagnosis was performed by CT and MRI Echo-gradient Sequence. One patient required a phrenic pacemaker after surgery dueto central hypoventilation syndrome.Conclusion. Up to date, surgery is the best treatment in children with cavernous hemangioma. When the epilepsy becomes intractable, epilepsy surgery is recommended.

Cavernomas del tronco encefálico: presentación de dos casos y revisión bibliográfica / Brain stem cavernomas: presentation of two cases and bibliographic review

Objetivo. Describir 2 nuevos casos de cavernomas de tronco cerebral y analizar el papel actual de la cirugía en su tratamiento. Descripción. El primer caso (M, 31 años) consultó por mareos, ataxia y diplopía de aparición subaguda y el segundo caso (M, 44 años) consultó por cefaleas, mareos y ataxia de aparición aguda, compatibles con hemorragias. En ambos la resonancia magnética mostró una lesión compatible con cavernoma en la región mesecefalo-protuberancial (caso 1) y en el pedúnculo cerebeloso medio izquierdo (caso 2). Se indicó cirugía. Intervención. El caso 1 fue abordado a través del piso del IV ventrículo, en la línea media por encima de la eminencia teres y en el caso 2 se empleó un abordaje transcerebeloso. En ambos la reseccion fue completa, comprobada con resonancia magnética y la evolución fue satisfactoria con una mínima morbilidad. Conclusión. El tratamiento de estos dos casos y la bibliografía consultada confirmaron que la cirugía puede ser una terapéutica valida para los cavernomas del tronco cerebral.

Objective: To describe 2 new cases of brain stem cavernomas and to analyze the rol of surgery in their treatment. Description: The first case (m, 31 years-old) presented subacute dizziness, ataxia and diplopia and the second case (m, 44 years-old) presented acute headaches, dizziness and ataxia, caused by hemorrhages. In both cases the magnetic resonance showed a cavernoma located in the mesencefalo-pontine region (case 1) and in the left medial cerebellar peduncle (case 2). Both patients were taken to surgery. Intervention: The first case was approached through the floor of the iv ventricle, in the midline and rostral to the teres eminence and the second case was approached transcerebellary. In both the resection was complete. Postoperative magnetic resonances showed no lesions and the outcome was satisfactory with minimal morbidity. Conclusion: the treatment of these cases and the reports reviewed, confirmed that surgery can be a sound therapeutic option for brain stem cavernomas.